Standardy ochrony

STANDARDY OCHRONY MAŁOLETNICH

wprowadzone na podstawie art. 22b ustawy z dnia 13 maja 2016 r. o przeciwdziałaniu zagrożeniom przestępczością na tle seksualnym i ochronie małoletnich (t.j. Dz.U. 2024 poz. 560) – tzw. Ustawa Kamilka

 

 

 

 

Data wprowadzenia:

31.08.2026

Wersja dokumentu:

1.0

Zatwierdził/a:

Kornelia Stec – właściciel Szkoły Tańca Nelly Dance

Osoba odpowiedzialna za SOM:

Kornelia Stec

Data kolejnego przeglądu:

31.08.2027

 

 

 

Dokument obowiązuje wszystkich pracowników, instruktorów, wolontariuszy i współpracowników Szkoły Tańca Nelly Dance mających kontakt z małoletnimi.

 

 

ROZDZIAŁ I. POSTANOWIENIA OGÓLNE I DEFINICJE

 

  • 1. Podstawa prawna i cel dokumentu

 

  1. Niniejsze Standardy Ochrony Małoletnich (dalej: „SOM” lub „Standardy”) zostały wprowadzone w Szkole Tańca Nelly Dance Kornelia Stec (dalej: „Szkoła”) na podstawie art. 22b ustawy z dnia 13 maja 2016 r. o przeciwdziałaniu zagrożeniom przestępczością na tle seksualnym i ochronie małoletnich (t.j. Dz.U. 2024 poz. 560), zmienionej ustawą z dnia 28 lipca 2023 r. o zmianie ustawy – Kodeks rodzinny i opiekuńczy oraz niektórych innych ustaw (Dz.U. 2023 poz. 1606) – potocznie zwaną Ustawą Kamilka.
  2. Celem Standardów jest:
  3. a) zapewnienie bezpiecznego środowiska dla wszystkich małoletnich uczestników zajęć organizowanych przez Szkołę;
  4. b) określenie zasad postępowania personelu w kontaktach z małoletnimi;
  5. c) stworzenie jasnych procedur reagowania w przypadku podejrzenia lub stwierdzenia krzywdzenia małoletniego;
  6. d) zapewnienie małoletnim i ich opiekunom dostępu do informacji o możliwości zgłaszania obaw dotyczących bezpieczeństwa dzieci;
  7. e) wypełnienie obowiązków ustawowych nałożonych na placówki pracujące z małoletnimi.
  8. Standardy stanowią integralną część polityki bezpieczeństwa Szkoły i są dokumentem jawnym – dostępnym dla rodziców, opiekunów prawnych i małoletnich uczestników zajęć.
  • 2. Definicje

 

  1. Na potrzeby niniejszych Standardów stosuje się następujące definicje:
  2. a) Małoletni – każda osoba, która nie ukończyła 18. roku życia, uczestnicząca w zajęciach lub wydarzeniach organizowanych przez Szkołę;
  3. b) Personel – wszyscy pracownicy, instruktorzy, choreografowie, trenerzy, wolontariusze i inne osoby wykonujące pracę lub świadczące usługi na rzecz Szkoły, mające kontakt z małoletnimi;
  4. c) Osoba odpowiedzialna za SOM (Koordynator SOM) – osoba wyznaczona przez właściciela Szkoły, odpowiedzialna za wdrożenie i nadzór nad Standardami;
  5. d) Krzywdzenie małoletniego – jakiekolwiek działanie lub zaniechanie prowadzące do szkody fizycznej, psychicznej, seksualnej lub innej wobec małoletniego, w tym: przemoc fizyczna, przemoc psychiczna/emocjonalna, przemoc seksualna, zaniedbanie;
  6. e) Przemoc fizyczna – celowe użycie siły fizycznej wobec dziecka, skutkujące lub mogące skutkować uszczerbkiem na zdrowiu;
  7. f) Przemoc psychiczna/emocjonalna – poniżanie, wyśmiewanie, straszenie, izolowanie, odrzucenie, wrogie i pogardliwe traktowanie dziecka;
  8. g) Przemoc seksualna – wszelkie formy wykorzystywania seksualnego, nagabywania, eksponowania na treści seksualne, dotykania o charakterze seksualnym;
  9. h) Zaniedbanie – niezaspokojenie podstawowych potrzeb dziecka przez osoby zobowiązane do jego opieki;
  10. i) Rejestr – Rejestr Sprawców Przestępstw na Tle Seksualnym prowadzony przez Ministra Sprawiedliwości.

 

 

ROZDZIAŁ II. ZASADY BEZPIECZNYCH RELACJI Z MAŁOLETNIMI

 

  • 3. Zasady ogólne postępowania personelu

 

Każdy członek personelu Szkoły Tańca Nelly Dance w kontaktach z małoletnimi kieruje się ich dobrem i bezpieczeństwem. Obowiązują następujące zasady:

 

  1. Zasady dotyczące kontaktu fizycznego
  2. Kontakt fizyczny z małoletnim jest dopuszczalny wyłącznie w zakresie uzasadnionym charakterem zajęć tanecznych i akrobatycznych (asekuracja, korekta postawy, pomoc przy ćwiczeniach).
  3. Każdy kontakt fizyczny powinien być:
  4. a) uzasadniony merytorycznie – służący bezpieczeństwu lub prawidłowemu wykonaniu ćwiczenia;
  5. b) zapowiedziany słownie przed jego wykonaniem (np. „Poprawię teraz ustawienie ramion”);
  6. c) wykonywany w obecności innych uczestników lub osób dorosłych – nigdy w sytuacji przebywania sam na sam z dzieckiem w zamkniętym pomieszczeniu.
  7. Bezwzględnie zakazany jest kontakt fizyczny o charakterze:
  8. a) seksualnym lub mogącym być tak odczytanym;
  9. b) karającym (bicie, szarpanie, popychanie);
  10. c) sprawiającym ból lub dyskomfort dziecku.
  11. W przypadku konieczności asekuracji w trudnych ćwiczeniach akrobatycznych, instruktor informuje dziecko i jego rodzica/opiekuna o rodzaju i zakresie asekuracji fizycznej.
  12. Zasady dotyczące komunikacji
  13. Personel komunikuje się z małoletnimi w sposób:
  14. a) szanujący godność i podmiotowość dziecka;
  15. b) dostosowany do wieku i możliwości poznawczych dziecka;
  16. c) wolny od wulgaryzmów, wyśmiewania, poniżania i straszenia.
  17. Zabrania się personelowi:
  18. a) nawiązywania prywatnych kontaktów z małoletnimi za pośrednictwem mediów społecznościowych (Facebook, Instagram, TikTok, Snapchat, itp.) bez wiedzy i zgody rodziców/opiekunów;
  19. b) przesyłania małoletnim wiadomości prywatnych, zdjęć lub materiałów video poza oficjalnymi kanałami komunikacji Szkoły;
  20. c) kontaktowania się z małoletnimi w godzinach nocnych (po godz. 22:00) bez wyraźnej potrzeby i wiedzy rodziców.
  21. Wszelka komunikacja z małoletnimi dotycząca zajęć prowadzona jest przez personel za pośrednictwem oficjalnych kanałów Szkoły (grupy klasowe, komunikacja przez rodziców/opiekunów).
  22. Zasady dotyczące przebywania z małoletnimi
  23. Personel unika sytuacji pozostawania sam na sam z małoletnim w zamkniętym, niedostępnym dla innych pomieszczeniu. Jeśli jest to konieczne (np. rozmowa z dzieckiem w trudnej sytuacji), drzwi pomieszczenia powinny pozostać otwarte lub uchylone.
  24. Zabrania się transportowania małoletnich prywatnym pojazdem bez wiedzy i pisemnej zgody rodziców/opiekunów.
  25. Personel nie zaprasza małoletnich do swojego miejsca zamieszkania ani innych prywatnych przestrzeni.
  26. W szatniach i toaletach personel nie przebywa w tym samym czasie co małoletni. Wejście do szatni w uzasadnionych przypadkach odbywa się po uprzednim zapukaniu i zapowiedzi słownej.
  27. Zasady dotyczące dokumentacji i wizerunku
  28. Fotografowanie i filmowanie małoletnich podczas zajęć odbywa się wyłącznie na oficjalne potrzeby Szkoły, za uprzednią zgodą rodziców/opiekunów wyrażoną w formularzu zgód.
  29. Zabrania się personelowi wykonywania zdjęć małoletnich na prywatne urządzenia i przechowywania ich poza systemami służbowymi.
  30. Materiały zawierające wizerunki małoletnich są przechowywane w sposób bezpieczny, z ograniczonym dostępem, i nie są udostępniane osobom nieuprawnionym.

 

 

ROZDZIAŁ III. ROZPOZNAWANIE I REAGOWANIE NA KRZYWDZENIE

 

  • 4. Czynniki ryzyka i sygnały alarmowe

 

  1. Personel Szkoły jest zobowiązany do zwracania uwagi na sygnały mogące wskazywać na krzywdzenie małoletniego. Do najważniejszych sygnałów należą:

Sygnały fizyczne:

– niewyjaśnione siniaki, rany, oparzenia lub inne obrażenia ciała;

– obrażenia w różnych stadiach gojenia się;

– ból lub urazy okolic intymnych;

– znaczna zmiana masy ciała, zaniedbanie higieniczne;

– nieadekwatny do pogody lub sytuacji ubiór (np. ukrywający ciało).

Sygnały emocjonalne i behawioralne:

– nagła zmiana zachowania – wycofanie, agresja, lęk, płaczliwość;

– strach przed konkretną osobą dorosłą lub miejscem;

– regresja do zachowań charakterystycznych dla młodszego dziecka;

– zachowania seksualne nieadekwatne do wieku;

– autoagresja, mówienie o chęci zranienia siebie lub innych;

– nieobecności, unikanie zajęć bez wyraźnej przyczyny;

– znaczne pogorszenie wyników i zaangażowania w zajęcia.

Sygnały ze strony rodziny / środowiska:

– rodzic/opiekun wykazuje agresję wobec dziecka lub nadmiernie je kontroluje;

– dziecko wydaje się zagłodzone, zaniedbane, przemęczone;

– sprzeczne lub niespójne wyjaśnienia dotyczące obrażeń dziecka.

  • 5. Procedura reagowania na podejrzenie krzywdzenia

 

  ⚠  Każdy członek personelu, który zaobserwuje niepokojące sygnały lub uzyska informację o możliwym krzywdzeniu małoletniego, ma obowiązek niezwłocznego działania zgodnie z poniższą procedurą. 

 

KROK 1 – Zapewnienie bezpieczeństwa dziecku

  1. W sytuacji bezpośredniego zagrożenia zdrowia lub życia dziecka, personel niezwłocznie wzywa pomoc (numer alarmowy 112 lub Policja 997) i zabezpiecza dziecko do czasu przybycia służb.

KROK 2 – Rozmowa z dzieckiem (jeśli to możliwe i bezpieczne)

  1. Jeśli dziecko samo zgłasza krzywdzenie lub personel ma ku temu okazję, rozmowę prowadzi się zgodnie z zasadami:
  2. a) zapewnienie dziecku poczucia bezpieczeństwa i wysłuchanie go bez oceniania;
  3. b) unikanie pytań sugestywnych, naprowadzających lub wielokrotnego wypytywania;
  4. c) poinformowanie dziecka, że nie jest winne temu, co je spotkało;
  5. d) poinformowanie dziecka, że informacja zostanie przekazana osobie, która mu pomoże;
  6. e) nieobiecywanie dziecku zachowania informacji w tajemnicy.

KROK 3 – Zgłoszenie do Koordynatora SOM

  1. Niezwłocznie po powzięciu informacji o podejrzeniu krzywdzenia, personel informuje Koordynatora SOM lub – w przypadku jego niedostępności – właściciela Szkoły.
  2. Informacja przekazywana jest ustnie, a następnie sporządzana w formie pisemnej Notatki Służbowej (Załącznik nr 1 do niniejszych Standardów).

KROK 4 – Ocena sytuacji i decyzja o dalszych działaniach

  1. Koordynator SOM, we współpracy z właścicielem Szkoły, ocenia sytuację i podejmuje dalsze działania:
  2. a) Jeśli sprawcą jest osoba spoza Szkoły (np. rodzic, osoba bliska) – Szkoła składa zawiadomienie o podejrzeniu popełnienia przestępstwa na Policję lub do Prokuratury oraz – jeśli dziecko jest małoletnim poniżej 18 lat – powiadamia sąd rodzinny lub składa wniosek o wgląd w sytuację rodziny do sądu opiekuńczego;
  3. b) Jeśli sprawcą jest członek personelu Szkoły – właściciel Szkoły niezwłocznie odseparowuje osobę podejrzaną od kontaktu z małoletnimi (zawieszenie w czynnościach) i składa zawiadomienie o podejrzeniu popełnienia przestępstwa;
  4. c) W każdym przypadku Szkoła oferuje dziecku i jego rodzinie wsparcie i informację o dostępnej pomocy specjalistycznej.

KROK 5 – Dokumentacja

  1. Wszystkie działania podejmowane w związku z podejrzeniem krzywdzenia są dokumentowane w Rejestrze Zdarzeń (Załącznik nr 2). Rejestr jest przechowywany przez Koordynatora SOM w sposób poufny.
  • 6. Procedura w przypadku podejrzenia krzywdzenia przez personel

 

  ⚠  Podejrzenie krzywdzenia przez pracownika/instruktora Szkoły wymaga natychmiastowych i stanowczych działań. 

 

  1. Każda osoba (rodzic, inny pracownik, małoletni) może zgłosić podejrzenie krzywdzenia przez personel bezpośrednio do Koordynatora SOM lub właściciela Szkoły.
  2. Z chwilą wpływu zgłoszenia właściciel Szkoły niezwłocznie:
  3. a) odseparowuje osobę podejrzaną od kontaktu z małoletnimi;
  4. b) informuje rodziców/opiekunów prawnych pokrzywdzonego dziecka;
  5. c) składa zawiadomienie o podejrzeniu popełnienia przestępstwa na Policję lub do Prokuratury;
  6. d) dokumentuje wszystkie podjęte działania.
  7. Do czasu wyjaśnienia sprawy osoba, wobec której wpłynęło zgłoszenie, nie ma kontaktu z małoletnimi uczestnikami zajęć.
  8. Szkoła zapewnia pełną współpracę z organami ścigania i innymi uprawnionymi instytucjami w toku postępowania wyjaśniającego.
  • 7. Procedura w przypadku ujawnienia przez małoletniego treści szkodliwych

 

  1. W przypadku gdy małoletni ujawnia, że miał kontakt z treściami pornograficznymi, przemocowymi lub innymi szkodliwymi treściami w internecie lub poza nim, personel:
  2. a) spokojnie i bez oceniania przyjmuje informację od dziecka;
  3. b) nie żąda od dziecka pokazania ani odtworzenia treści;
  4. c) informuje rodziców/opiekunów prawnych;
  5. d) zgłasza sprawę Koordynatorowi SOM, który ocenia konieczność dalszych działań.

 

 

ROZDZIAŁ IV. WERYFIKACJA PERSONELU

 

  • 8. Zasady sprawdzania personelu przed dopuszczeniem do pracy z małoletnimi

 

  ⚠  Zgodnie z art. 21 ustawy Kamilka, każda osoba pracująca z małoletnimi musi zostać zweryfikowana w Rejestrze Sprawców Przestępstw na Tle Seksualnym przed dopuszczeniem do pracy. 

 

  1. Przed nawiązaniem współpracy z jakąkolwiek osobą mającą kontakt z małoletnimi, właściciel Szkoły lub Koordynator SOM obowiązkowo:
  2. a) sprawdza daną osobę w Rejestrze Sprawców Przestępstw na Tle Seksualnym (rejestr publiczny dostępny na stronie https://rps.ms.gov.pl) oraz w Rejestrze z dostępem ograniczonym;
  3. b) odbiera od osoby informację z Krajowego Rejestru Karnego (KRK) o niekaralności za przestępstwa przeciwko wolności seksualnej i obyczajności oraz przestępstwa na szkodę małoletnich;
  4. c) odbiera od osoby oświadczenie o kraju zamieszkania w ciągu ostatnich 20 lat – jeśli osoba zamieszkiwała poza Polską, wymaga dostarczenia zaświadczenia o niekaralności z odpowiednich rejestrów krajów zamieszkania lub oświadczenia, że takie rejestry nie istnieją.
  5. Wyniki weryfikacji i odebrane dokumenty są przechowywane w dokumentacji personalnej danej osoby.
  6. Wzór oświadczenia o niekaralności i zobowiązaniu do przestrzegania SOM stanowi Załącznik nr 3 do niniejszego dokumentu.
  7. Weryfikacja w Rejestrze jest przeprowadzana ponownie nie rzadziej niż raz na rok w stosunku do wszystkich osób mających stały kontakt z małoletnimi.
  8. W przypadku powzięcia przez Szkołę informacji o skazaniu lub postawieniu zarzutów wobec osoby z personelu w związku z przestępstwem na szkodę małoletniego, osoba ta jest niezwłocznie odsunięta od kontaktu z małoletnimi do czasu wyjaśnienia sprawy.

 

 

ROZDZIAŁ V. KOORDYNATOR SOM I STRUKTURA ODPOWIEDZIALNOŚCI

 

  • 9. Osoba odpowiedzialna za Standardy Ochrony Małoletnich

 

  1. Właściciel Szkoły wyznacza spośród personelu lub pełni osobiście funkcję Koordynatora SOM.
  2. Dane Koordynatora SOM:

 

Imię i nazwisko Koordynatora SOM

 

 

Stanowisko / funkcja w Szkole

 

Telefon kontaktowy

 

 

Adres e-mail

 

 

 

  1. Do obowiązków Koordynatora SOM należy:
  2. a) nadzór nad wdrożeniem i przestrzeganiem niniejszych Standardów;
  3. b) organizowanie szkoleń dla personelu z zakresu ochrony małoletnich;
  4. c) przyjmowanie zgłoszeń dotyczących podejrzenia krzywdzenia małoletnich;
  5. d) prowadzenie Rejestru Zdarzeń;
  6. e) coroczny przegląd i aktualizacja Standardów;
  7. f) zapewnienie dostępności SOM dla rodziców/opiekunów i małoletnich;
  8. g) współpraca z organami ścigania, sądem rodzinnym i innymi instytucjami w sprawach dotyczących ochrony małoletnich.
  9. Informacja o osobie Koordynatora SOM i możliwości zgłaszania obaw jest umieszczona w widocznym miejscu na terenie Szkoły oraz na stronie internetowej.
  • 10. Szkolenia personelu

 

  1. Wszystkie osoby z personelu, przed dopuszczeniem do pracy z małoletnimi, zapoznają się z niniejszymi Standardami i podpisują oświadczenie o ich przyjęciu do wiadomości i zobowiązaniu do ich przestrzegania (Załącznik nr 3).
  2. Szkoła organizuje szkolenia z zakresu ochrony małoletnich dla personelu nie rzadziej niż raz na dwa lata.
  3. Tematyka szkoleń obejmuje co najmniej:
  4. a) rozpoznawanie sygnałów krzywdzenia małoletnich;
  5. b) procedury reagowania na podejrzenie krzywdzenia;
  6. c) zasady bezpiecznych relacji z małoletnimi;
  7. d) przepisy prawne dotyczące ochrony małoletnich.

 

 

ROZDZIAŁ VI. PRAWA MAŁOLETNICH I KOMUNIKACJA

 

  • 11. Prawa małoletnich uczestników zajęć

 

  1. Każdy małoletni uczestnik zajęć ma prawo do:
  2. a) bezpiecznego i przyjaznego środowiska podczas zajęć, wolnego od przemocy i dyskryminacji;
  3. b) poszanowania swojej godności, prywatności i granic osobistych;
  4. c) wyrażania swoich potrzeb, obaw i problemów bez obawy o konsekwencje;
  5. d) odmowy wykonania ćwiczenia lub aktywności, które sprawiają mu ból lub dyskomfort;
  6. e) uzyskania informacji o osobie, do której może się zwrócić w przypadku trudnej sytuacji.
  7. Szkoła zapewnia, że każdy małoletni wie, do kogo może się zwrócić w przypadku problemu lub poczucia zagrożenia. Informacja o Koordynatorze SOM jest przekazywana dzieciom na początku roku szkolnego w sposób dostosowany do ich wieku.
  • 12. Informowanie rodziców i opiekunów

 

  1. Rodzice i opiekunowie prawni małoletnich uczestników zajęć mają prawo do:
  2. a) zapoznania się z niniejszymi Standardami – dokument jest dostępny w siedzibie Szkoły oraz na stronie internetowej;
  3. b) zgłaszania Koordynatorowi SOM wszelkich obaw dotyczących bezpieczeństwa dziecka;
  4. c) informacji o podjętych przez Szkołę działaniach w przypadku incydentu dotyczącego ich dziecka.
  5. Szkoła informuje rodziców/opiekunów o obowiązywaniu Standardów przy zapisaniu dziecka na zajęcia.
  • 13. Dostęp do pomocy zewnętrznej

 

W razie potrzeby, Szkoła może kierować małoletnich i ich rodziny do następujących instytucji pomocowych:

 

Telefon Zaufania dla Dzieci i Młodzieży

116 111 (bezpłatny, całą dobę)

Telefon dla Rodziców i Nauczycieli w sprawie bezpieczeństwa dzieci

800 100 100 (bezpłatny)

Policja

997 lub 112

Pogotowie

999 lub 112

Sąd rodzinny i opiekuńczy

według właściwości miejscowej

Ośrodek Pomocy Społecznej

według właściwości miejscowej

Centrum Pomocy Rodzinie

według właściwości miejscowej

 

 

ROZDZIAŁ VII. POSTANOWIENIA KOŃCOWE

 

  • 14. Przegląd i aktualizacja Standardów

 

  1. Standardy podlegają przeglądowi i aktualizacji co najmniej raz na dwa lata lub niezwłocznie w przypadku:
  2. a) istotnych zmian w przepisach prawnych dotyczących ochrony małoletnich;
  3. b) wystąpienia incydentu wymagającego modyfikacji procedur;
  4. c) wniosków wynikających z przeprowadzonych szkoleń lub audytów.
  5. Każda aktualizacja Standardów jest dokumentowana i podawana do wiadomości personelu oraz rodziców/opiekunów.
  • 15. Wejście w życie

 

  1. Niniejsze Standardy wchodzą w życie z dniem ich podpisania przez właściciela Szkoły.
  2. Z chwilą wejścia w życie niniejszych Standardów, wszystkie osoby z personelu zobowiązane są do zapoznania się z dokumentem i złożenia podpisu na oświadczeniu stanowiącym Załącznik nr 3.

 

 

………………………………………………………..

miejscowość i data

………………………………………………………..

Kornelia Stec – właściciel Szkoły Tańca Nelly Dance

 

 

ZAŁĄCZNIK NR 1 – NOTATKA SŁUŻBOWA O ZDARZENIU

 

NOTATKA SŁUŻBOWA

dotycząca podejrzenia krzywdzenia małoletniego

Data sporządzenia notatki

 

Godzina

 

 

Imię i nazwisko osoby sporządzającej

 

Stanowisko / funkcja

 

 

Imię i nazwisko małoletniego, którego dotyczy zdarzenie

 

Wiek dziecka

 

 

Opis zaobserwowanych sygnałów / informacji uzyskanych od dziecka lub innej osoby (co, kiedy, w jakich okolicznościach):

 

 

 

 

 

 

 

 

Kto był obecny / skąd pochodzi informacja:

 

 

 

Podjęte działania (komu zgłoszono, co zrobiono):

 

 

 

 

 

………………………………………………………..

miejscowość i data

………………………………………………………..

podpis osoby sporządzającej notatkę

 

 

ZAŁĄCZNIK NR 2 – REJESTR ZDARZEŃ

 

REJESTR ZDARZEŃ DOTYCZĄCYCH OCHRONY MAŁOLETNICH

Szkoła Tańca Nelly Dance | Rok: …………….

Lp.

Data zdarzenia

Dotyczy (inicjały)

Krótki opis zdarzenia

Podjęte działania

Podpis Koordynatora

1

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

6

 

 

 

 

 

7

 

 

 

 

 

8

 

 

 

 

 

9

 

 

 

 

 

10

 

 

 

 

 

 

 

Rejestr jest dokumentem poufnym przechowywanym przez Koordynatora SOM. Dostęp do rejestru mają wyłącznie: Koordynator SOM, właściciel Szkoły oraz uprawnione organy (Policja, Prokuratura, sąd).

 

 

ZAŁĄCZNIK NR 3 – OŚWIADCZENIE PERSONELU

 

OŚWIADCZENIE PRACOWNIKA / INSTRUKTORA / WSPÓŁPRACOWNIKA

Szkoły Tańca Nelly Dance

Imię i nazwisko

 

Data urodzenia

 

 

Stanowisko / charakter współpracy

 

 

PESEL

 

Nr i seria dokumentu tożsamości

 

 

 

Ja, niżej podpisana/podpisany, oświadczam, że:

 

  1. Zapoznałam/zapoznałem się z treścią Standardów Ochrony Małoletnich obowiązujących w Szkole Tańca Nelly Dance i zobowiązuję się do ich przestrzegania.
  2. Nie byłam/byłem skazana/skazany prawomocnym wyrokiem za przestępstwa przeciwko wolności seksualnej i obyczajności, przestępstwa z użyciem przemocy oraz przestępstwa na szkodę małoletnich.
  3. Nie toczy się wobec mnie żadne postępowanie karne ani dyscyplinarne w sprawach wymienionych w pkt 2.
  4. W ciągu ostatnich 20 lat zamieszkiwałam/zamieszkiwałem w następujących krajach (wypełnić jeśli poza Polską):

Kraj / lata zamieszkania

 

 

  1. Wyrażam zgodę na weryfikację moich danych w Rejestrze Sprawców Przestępstw na Tle Seksualnym oraz w Krajowym Rejestrze Karnym w zakresie wymaganym przez przepisy prawa.
  2. Zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania właściciela Szkoły o wszelkich zmianach w moim statusie prawnym, które mogłyby mieć wpływ na możliwość pracy z małoletnimi.

 

 

Jestem świadoma/świadomy, że złożenie fałszywego oświadczenia rodzi odpowiedzialność karną.

 

 

………………………………………………………..

miejscowość i data

………………………………………………………..

czytelny podpis

 

 

 

Potwierdzam zapoznanie pracownika z SOM:

………………………………………………………..

miejscowość i data

………………………………………………………..

podpis Koordynatora SOM / właściciela Szkoły

 

W razie pytań skontaktuj się